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粮食行政复议申请书

申请人：姓名　　　　性别　　身份证号码年龄

工作单位住所　　　邮政编码联系方式

（法人或者其他组织名称　　　住所　　

邮政编码法定代表人或主要负责人姓名　　

职务住所联系方式）。

委托代理人：姓名　　性别　　身份证号码年龄

工作单位住所　　　邮政编码联系方式。

被申请人：名称　　　　　　　　住所　　　　

法定代表人姓名　　　职务。

行政复议请求：　（对被申请人的具体行政行为不服）　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

此致

　　　　　　　　（粮食行政复议机关）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　　